ใบสมัครคัดเลือกเข้าศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ประจำปีการศึกษา 2561
รอบที่ 2 (การรับแบบโควตาที่มีการสอบข้อเขียน)


ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะสมัครคัดเลือกเข้าศึกษาในโครงการ (เลือกได้โครงการเดียว)
(1) โครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข กลุ่มแพทย์เพื่อชุมชนรับ 78 ที่นั่ง
ระบุจังหวัดที่มีคุณสมบัติตามประกาศ
1.1 สมุทรปราการ (2 ที่นั่ง)      1.2 ชลบุรี (20 ที่นั่ง)ฆ
1.3 จันทบุรี (5 ที่นั่ง)      1.4 ระยอง (12 ที่นั่ง)
1.5 ตราด (6 ที่นั่ง)      1.6 นครนายก (10 ที่นั่ง)
1.7 พระนครศรีอยุธยา (17 ที่นั่ง)      1.8 สมุทรสงคราม (4 ที่นั่ง)
1.9 สมุทรสาคร (2 ที่นั่ง)
(2) โครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข กลุ่มลดความเหลื่อมล้ำรับ 2 ที่นั่ง
2.1 ตราด (2 ที่นั่ง)
(3) โครงการโอลิมปิกวิชาการ (ชีววิทยา) รับ 3 ที่นั่ง

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของข้าพเจ้าคือ